[별지 제1호 서식]

미반환가불금 보상금 청구서
청구인	회사명
	주 소
가해자	성 명			주민등록번호
	주 소
보 험 가입자	성 명			주민등록번호
	주 소
피해자	성 명			주민등록번호
	주 소
가해차량	차 종			차량번호
사고내용	일 시			장 소
	발생개요
※청구요건	필수서류	□ 집행권원 유 □ 집행권원 무
	부가서류	□ 강제집행 개시증명서 □ 재산명시신청 각하결정서 □ 민사집행법 제74조, 동법 제77조 및 재산조회규칙 제13조의 규정에 의한 재산조회결과
청구금액	합계	원금	이자		수수료		비용
자동차손해배상보장법 제11조제5항 및 자동차보험 미반환가불금 보상사업 업무처리규정 제4조에 따라 위와같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 ○○○○보험주식회사(또는공제조합) 대표이사(또는 이사장) ○ ○ ○ (인) 미반환가불금 보상사업자 대표 귀하
▪뒷면을 잘 읽어보시고 구비서류를 빠짐없이 갖추어 청구하십시오. ※ 표란은 청구인이 해당란에 ☑ 표시 하십시오.